*champs obligatoires
Nom prénom*
Adresse*
Code postal*
Ville*
Date de naissance*
Mail*
Téléphone fixe ou portable*
Disponibilités
Avez-vous un traitement anticoagulant ? OuiNon
Nom du médicament (ex : Kardégic...)*
Avez-vous une allergie connue ? OuiNon
Laquelle ou lesquelles ?*
Avez-vous déjà eu une infiltration pour cette même région anatomique ? OuiNon
À quelle date ?*
Certains médecins du centre d'imagerie médicale appliquent un dépassement d'honoraires (40 euros), l'acceptez-vous ? OuiNon
L'ordonnance est obligatoire pour valider votre demande de rendez-vous auprès du service radiologie.
Pièce jointe n°1*
Pièce jointe n°2
Pièce jointe n°3
Je confirme en tant que patient ou représentant légal l’exactitude des données transmises à IMAGIS pour ma demande de rendez-vous d'infiltration.
J’accepte que IMAGIS recueille et utilise mes données afin de traiter ma demande de prise de rendez-vous d'infiltration et d’assurer le suivi médical.
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